随着改革开放的深入，建立城镇职工社会医疗保险制度是医疗保障制度的重大改革，是深化国企业改革建立现代化企业制度的迫切需求，也是保障职工基本医疗、维护社会稳定的需要，关系到经济改革成功与否，关系到每个人的切身利益，是复杂的社会问题和经济问题。党中央、国务院和各级政府领导非常重视城镇职工社会医疗保险制度的建设与完善。北大青鸟公司医疗保险系统在计算机应用方面紧跟时代的步伐，投入了大量的人力与财力，研发出一整套功能完善，适应我国国情的医疗保险计算机信息管理系统。

　　系统的总体结构

　　应用软件

　　根据对用户需求的分析和城镇职工社会医疗保险特点，按照国务院对全国医保改革指导思想与原则，构建医疗保险管理信息系统的管理平台，确保系统的先进性、可扩展性、可维护性、可移植性和高可靠性。在这个基础上规定系统的功能，系统涵盖医疗保险基金的管理、医院的医疗费用管理、医疗保险基金管理机构与医院的费用结算等方面。对规定的所有功能进行分类确立子系统，确定各子系统的功能模块划分，建立模块与需求的对应关系。

　　系统特点：

　　1、功能齐全、覆盖医疗保险所有业务领域。包括：政策监控、补充医保、基金中心、费用结算、IC卡管理、财务、领导查询、前台系统管理、门诊管理、住院管理、药店管理。

　　2、采用大型关系数据库Oracle B/S结合多层应用的设计方法。

　　3、财务、业务数据有机结合，保证了财务数据的一致及相互制约。

　　4、支持各种广域网通信方式。同时支持实时，批处理两种前后台数据交换方式。5、政策参数化设计，具有极强的灵活性、政策适应性和可维护性。

　　6、基于劳动和社会保障系统全套解决方案，在数据库设计和系统设计上提供与其他社会保障子系统的接口。

　　7、将网络安全机制、IC卡安全机制、操作系统安全机制和数据库的安全机制结合在一起确保数据的安全。

　　功能模块结构图

　　系统功能：

　　1、系统管理子系统

　　管理医疗保险中心的操作员的操作权限。

　　2、政策及监控子系统

　　首先对医疗保险的各项政策进行参数化，并提供对医疗保险政策进行灵活设置。

　　3、基金中心管理子系统

　　单位、人员基本信息的维护；人员异动的处理；基金收缴测算；年末处理

　　4、费用审核管理子系统

　　已结算的医疗费用的查询；正住院的医疗费用的查询；按照医疗保险中心的结算政策对医院发生的费用进行审核。

　　5、费用结算管理子系统

　　对参保人员在非定点医疗机构发生的费用中符合规定部分可在此处做报销结算打单处理；可完成对异地安置人员的设定、取消，可完成对异地安置人员的安置费的结算打单；可根据前台通讯传递过来的医疗费用中的个人帐户消费情况完成相应的个人帐户核减；对定点医院已审核的医疗费用在指定时间段内发生的费用进行结算，并可分几次完成打单拨付；结算时可扣除按比例预留的部分到年底处理。

　　6、财务管理子系统

　　可进行帐务初始化（设置帐套、与业务系统关系等）；可设置多套相互独立会计帐目；可对科目进行细化设定，年初余额设定；可直接对业务传递过来的各种单据进行出纳记帐；可处理业务无关的银行日记帐、现金日记帐；对错误的出纳帐可用红字冲帐；可根据业务数据直接生成凭证；凭证可将收缴的基金自动分摊到个人帐户和统筹基金科目；可对凭证进行审核记帐；可根据财务数据自动生成上级所需的各种财务报表。

　　7、IC卡管理子系统

　　完成参保人员IC卡的发行、挂失、冻结、刷新等处理。在本系统中，就诊、买药、异动、报销等处理要求持卡操作。

　　8、前台医院系统管理子系统

　　维护操作员和操作员权限，由系统管理员维护；设置医院相关参数，如药品核减标志，住院诊疗费，定时/实时标志，维护医院信息、医生、科室、病室、床位、床位类别；维护维护检查、治疗项目的规格、价格以及输入法等信息；管理与医保中心的数据互传，控制更新本地数据，及时向医保中心传递医疗费用和明细；数据历史数据备份与恢复，可把本地历史数据备份到一文件进行异地保存，也可把备份的文件重新倒入数据库进行查询；医院的医保科可以依据医保政策决定患者是否允许住院；对已结算的和正发生的费用进行查询和统计，并提供医疗费用的统计与分析报表。

　　9、门诊子系统

　　录入门诊各种费用，自动生成费用的金额以及报销费用和自费费用分类金额，打印发票，收费结算，刷新患者的IC卡；已经结算的门诊处方可以进行退方，退方时需验证患者相关信息，符合规定的才允许回退；针对有些医院管理模式为在药房进行划价，可以在药房划价窗口录入药品，进行自动划价，患者然后在到收费窗口进行<费用录入结算>窗口进行结算。

　　10、住院子系统

　　患者住院首先必须进行住院登记审核，录入住院申请信息明细，由医保中心或医院的医保科进行审批，否则住院所发生的费用全部不允许报销；患者住院登记审核，现在可以进行入院登记。录入患者的就诊信息。参加医保的患者通过其IC卡提供个人信息，并设置IC卡的就诊标志为住院标志；录入住院各项费用，与门诊一样；在患者的床位信息、预缴金、就诊科室、病室、医生、诊断等就诊信息发生改变时，录入其变动信息，供系统进行动态管理；跨年度时，对在住院病人可以做一次结算，不改变住院状态；对参保人员按照政策参数进行结算，并刷新IC卡的信息（包括就诊标志），打印结算单据。

文章作者：网盾